En este artículo
- Lesión primaria y lesión secundaria
- Dos factores que pesan: hipoxia e hipotensión
- Umbrales de la guía prehospitalaria 2023
- Si hay hipotensión, buscá otra causa
- Ventilación: ni poco ni demasiado
- Reconocer la herniación
- Vía aérea: qué decidir y qué cuidar
- Ácido tranexámico en TCE: lo que se sabe y lo que no
- Reevaluación y destino
Lesión primaria y lesión secundaria
La lesión primaria ocurre en el impacto y no se revierte en la calle. La secundaria se desarrolla en las horas siguientes y es la que el equipo prehospitalario puede evitar: hipoxia, hipotensión, ventilación inadecuada y alteraciones de la temperatura agravan un cerebro que ya está lesionado.
Las guías de prehospitalaria de la Brain Trauma Foundation (BTF), actualizadas en su tercera edición en 2023, reúnen 40 recomendaciones (30 fuertes y 10 débiles) a partir de 122 estudios: 5 de clase I, 35 de clase II y 98 de clase III. Es decir, la mayor parte de la evidencia es observacional. Conviene tenerlo presente al leer los umbrales: son el mejor consenso disponible, no verdades definitivas.
Dos factores que pesan: hipoxia e hipotensión
En el análisis clásico de Chesnut y cols. (1993), sobre 717 pacientes con TCE grave (GCS ≤ 8) del Traumatic Coma Data Bank, la hipotensión (presión sistólica menor de 90 mmHg) y la hipoxia (PaO₂ ≤ 60 mmHg, o apnea o cianosis en el campo) se asociaron de forma independiente con mayor morbilidad y mortalidad.
Es un estudio observacional: muestra asociación, no causalidad pura. Aun así, es la base de por qué toda la estrategia prehospitalaria del TCE gira alrededor de evitar estos dos eventos.
Umbrales de la guía prehospitalaria 2023
| Parámetro | Meta o umbral | Cómo controlarlo |
|---|---|---|
| Saturación de oxígeno | Mantener por encima de 90% | Oximetría continua |
| Presión arterial sistólica | Evitar < 100 mmHg. También se señala la presión sistólica de 150 mmHg o más | Cada 5 a 10 minutos, o de forma continua si es posible |
| CO₂ espirado (EtCO₂) | 35–45 mmHg. Menos de 35 indica hiperventilación | Capnografía continua si hay alteración de la conciencia |
| Glasgow (GCS) | Registrar el valor inicial y detectar cambios | Cada 30 minutos y ante cualquier cambio del estado mental |
| Temperatura | 36–37 °C | Medirla y evitar tanto la hipotermia como la fiebre |
El 90% es el piso por debajo del cual hay hipoxemia, no un objetivo al que apuntar. Con la presión pasa algo parecido: 100 mmHg es el límite que no se debe cruzar, y la editorial de shock hemorrágico propone apuntar a valores por encima (≥ 110 mmHg) en el TCE grave para dejar margen.
Si hay hipotensión, buscá otra causa
En el adulto, el TCE aislado rara vez explica por sí solo una caída de la presión arterial. Mientras no se demuestre lo contrario, pensá en sangrado en otro sitio (tórax, abdomen, pelvis, fémur) y en lesión medular.
La estrategia de tolerar presiones bajas en el shock hemorrágico no se aplica cuando hay sospecha de TCE grave, porque el cerebro lesionado depende de una presión de perfusión adecuada. Si el paciente tiene ambas lesiones, prima la perfusión cerebral.
Ventilación: ni poco ni demasiado
Hipoventilar eleva el CO₂ y dilata los vasos cerebrales, lo que puede aumentar la presión intracraneal. Hiperventilar tiene el efecto opuesto: el CO₂ bajo contrae los vasos cerebrales y reduce el flujo sanguíneo a un cerebro que ya está comprometido. Por eso la guía fija un rango (35–45 mmHg) y señala el EtCO₂ menor de 35 mmHg como hiperventilación.
- No hiperventiles de rutina. La hiperventilación se acepta solo como medida transitoria ante signos de herniación.
- Cuidado con la bolsa. Durante la ventilación manual la frecuencia tiende a dispararse sin que nadie lo note. Usá capnografía y mantené una frecuencia controlada.
- En shock, el EtCO₂ subestima el CO₂ arterial. Tomalo como tendencia y no como valor absoluto.
Reconocer la herniación
Los signos de herniación inminente deben cambiar la conducta de inmediato:
- Descenso del GCS de 2 puntos o más.
- Anisocoria o pupila dilatada que no reacciona a la luz.
- Postura de extensión (descerebración).
- Deterioro neurológico progresivo.
Ante cualquiera de ellos: asegurar oxigenación y presión, ventilar con EtCO₂ vigilado, avisar al centro receptor y acelerar el traslado. Las terapias osmóticas dependen del protocolo y de la dirección médica de cada servicio.
Vía aérea: qué decidir y qué cuidar
El GCS de 8 o menos es el disparador clásico para pensar en asegurar la vía aérea, pero el objetivo no es «intubar»: es sostener la oxigenación y la ventilación sin agregar un daño en el intento. La evidencia sobre intubación prehospitalaria en TCE es mixta, y el riesgo concreto es que el procedimiento mismo provoque hipoxia o hipotensión, justo los dos eventos que la guía busca evitar.
- Preoxigená bien antes de intentar y monitoreá la saturación durante todo el procedimiento.
- Tené lista la forma de sostener la presión (fluidos o vasopresor, según tu protocolo) antes de la inducción.
- Confirmá el tubo con capnografía y mantené el EtCO₂ en rango.
- Aplicá los criterios de vía aérea difícil de la editorial Nº 02 y la herramienta de ISR para planificar la secuencia.
Ácido tranexámico en TCE: lo que se sabe y lo que no
El ensayo CRASH-3 (2019) aleatorizó a 12.737 adultos con TCE (GCS de 12 o menos, o hemorragia intracraneal en la TC) a recibir 1 g de ácido tranexámico en 10 minutos y 1 g más en 8 horas, o placebo, dentro de las 3 horas de la lesión.
- Desenlace principal (muerte relacionada con el TCE a los 28 días): 18,5% con tranexámico y 19,8% con placebo. RR 0,94 (IC 95%: 0,86–1,02). No fue estadísticamente significativo.
- Subgrupo de TCE leve a moderado (GCS 9–15): RR 0,78 (IC 95%: 0,64–0,95). Es un hallazgo que genera hipótesis y no una conclusión firme.
- No hubo diferencias en discapacidad entre los grupos.
CRASH-3 no fue un ensayo prehospitalario. La guía BTF 2023 incorporó por primera vez un apartado sobre el ácido tranexámico prehospitalario. Si tu servicio lo usa en TCE, que sea por protocolo y con indicación de la dirección médica, y no a partir de este resumen.
Reevaluación y destino
El paciente con TCE no está «estabilizado» en un punto: se reevalúa. Registrá el GCS con su componente motor y la reactividad pupilar al inicio, cada 30 minutos y ante cualquier cambio. Un descenso es información clínica y debe comunicarse al centro receptor.
El destino ideal es un centro con tomografía inmediata y neurocirugía disponible. Un pre-aviso con el GCS, las pupilas, la presión, la saturación y los eventos de hipoxia o hipotensión ayuda a que el equipo receptor se prepare antes de la llegada.
Saturación por encima de 90%. Presión sistólica por encima de 100 mmHg, apuntando más alto. EtCO₂ entre 35 y 45 mmHg. GCS y pupilas cada 30 minutos y ante cada cambio. Para calcular el GCS completo, la herramienta de GCS incluye la evaluación pupilar, y la Evaluación Neurológica permite el seguimiento seriado.
- Hawryluk GWJ, Lulla A, Bell R, Jagoda A, Mangat HS, Bobrow BJ, Ghajar J. "Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury 3rd Edition: Executive Summary." Neurosurgery 2023; 93(6):E159–E169.
- Lulla A, Lumba-Brown A, Totten AM, et al. "Prehospital Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury, 3rd Edition." Prehosp Emerg Care 2023; 27(5):507–538.
- Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. "The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury." J Trauma 1993; 34(2):216–222.
- CRASH-3 trial collaborators. "Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial." Lancet 2019; 394(10210):1713–1723.