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Reconocerla: criterios clínicos
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica, de inicio rápido, que puede comprometer la vida. El diagnóstico es clínico: no hay un análisis que lo confirme en el momento, y esperar uno es una demora injustificable. Los criterios de consenso de Sampson y cols. (2006) la hacen muy probable cuando se cumple cualquiera de estos tres:
- Inicio agudo (minutos a horas) con compromiso de piel o mucosas (urticaria, prurito, enrojecimiento, angioedema) y al menos uno de estos: compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia) o hipotensión o disfunción de órgano blanco (por ejemplo, síncope).
- Dos o más de los siguientes tras la exposición a un probable alérgeno: compromiso de piel o mucosas, compromiso respiratorio, hipotensión o disfunción de órgano blanco, síntomas gastrointestinales persistentes (dolor cólico, vómitos).
- Hipotensión tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente.
La ausencia de lesiones cutáneas no la descarta. Un paciente con dificultad respiratoria o hipotensión súbita tras una picadura, un fármaco o un alimento debe tratarse como anafilaxia hasta que se demuestre otra cosa.
Adrenalina intramuscular: dosis y técnica
La adrenalina es el tratamiento de primera línea. Se administra por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vasto externo), con ampolla de 1 mg/mL (1:1000). La dosis recomendada por la Organización Mundial de Alergia (WAO, 2020) es de 0,01 mg/kg, con un máximo de 0,5 mg en adultos y de 0,3 mg en niños.
| Paciente | Dosis IM | Volumen (1 mg/mL) |
|---|---|---|
| Adulto y adolescente (> 12 años) | 0,5 mg | 0,5 mL |
| Niño de 6 a 12 años | 0,3 mg | 0,3 mL |
| Niño de 1 a 5 años | 0,15 mg | 0,15 mL |
| Lactante (< 10 kg) | 0,01 mg/kg | 0,01 mL/kg |
Para las dosis por edad y peso, la herramienta de Anafilaxia aguda calcula el volumen exacto. Verificá siempre la concentración de la ampolla: la presentación 1:10.000 corresponde a uso intravenoso, no a la vía intramuscular.
- Repetir si no hay mejoría. La guía del Resuscitation Council UK (2021) indica repetir la dosis intramuscular a los 5 minutos si los síntomas no resolvieron. La guía WAO admite intervalos de 5 a 15 minutos.
- La vía intravenosa se reserva para la anafilaxia refractaria, el shock o la falla respiratoria, con monitorización continua y personal con experiencia. Tiene mayor riesgo de arritmias graves.
- El muslo es el sitio de elección porque la absorción es más rápida y predecible que en el deltoides o por vía subcutánea.
No esperes a completar la historia clínica, a obtener un acceso venoso ni a ver cómo responde a un antihistamínico. Si los criterios se cumplen, la adrenalina va primero.
Lo que se hace en simultáneo
- Retirá el desencadenante si es posible: suspendé la infusión del fármaco sospechoso o retirá el aguijón.
- Posición. Acostado con las piernas elevadas. Si predomina la dificultad respiratoria, semisentado. En embarazadas, decúbito lateral izquierdo. Evitá que se ponga de pie de golpe, porque puede precipitar un colapso.
- Oxígeno en alta concentración mientras dure la inestabilidad, y titulá después según la saturación, como se explica en la editorial de oxigenoterapia.
- Acceso venoso y cristaloides si hay hipotensión, siempre en paralelo a la adrenalina y nunca en lugar de ella.
- Monitoreo continuo de saturación, ritmo cardíaco y presión arterial.
- Broncoespasmo persistente: el salbutamol nebulizado complementa a la adrenalina, no la reemplaza.
Antihistamínicos y corticoides: coadyuvantes, no tratamiento
La actualización de evidencia del Resuscitation Council UK (Dodd y cols., 2021) recomienda no usar antihistamínicos en el manejo agudo de la anafilaxia, y deja de recomendar de rutina los corticoides en la emergencia. Ninguno de los dos revierte el compromiso de la vía aérea ni la hipotensión, que son lo que mata. Tampoco hay evidencia sólida de que los corticoides prevengan la reacción bifásica.
Si el protocolo de tu servicio los incluye, que sea siempre después de la adrenalina y nunca en su lugar.
Anafilaxia refractaria
Cuando los problemas respiratorios o circulatorios persisten pese a dosis repetidas de adrenalina intramuscular, el cuadro se considera refractario. El Resuscitation Council UK publicó un algoritmo específico, y el manejo habitual incluye pasar a la adrenalina intravenosa en infusión controlada, reponer volumen y pedir apoyo avanzado.
Dos situaciones merecen atención especial. En los pacientes que toman betabloqueantes, la respuesta a la adrenalina puede estar atenuada, y conviene consultar con la dirección médica el rescate indicado. Y en la anafilaxia con compromiso de la vía aérea, la hinchazón progresiva hace cada vez más difícil asegurarla; un intento tardío empeora el escenario. Usá la editorial de vía aérea difícil para planificar con tiempo.
Traslado y pase al equipo receptor
Todo paciente que recibió adrenalina por una anafilaxia debe ser trasladado para observación, aun cuando se vea recuperado. La reacción puede reaparecer sin nueva exposición (reacción bifásica), y la duración de la observación depende de la gravedad del cuadro y de la respuesta al tratamiento.
Hora de inicio de los síntomas, exposición sospechada, hora y dosis de cada administración de adrenalina, respuesta tras cada una, y si el paciente tiene antecedentes de anafilaxia o usa un autoinyector. Con esos datos, el equipo receptor decide la observación y el seguimiento.
- Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. "World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020." World Allergy Organ J 2020; 13(10):100472.
- Dodd A, Hughes A, Sargant N, Whyte AF, Soar J, Turner PJ. "Evidence update for the treatment of anaphylaxis." Resuscitation 2021; 163:86–96.
- Resuscitation Council UK. "Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers." Mayo de 2021.
- Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al. "Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report." J Allergy Clin Immunol 2006; 117(2):391–397.
- Wołos M, Stachurski J. "The role of epinephrine in anaphylaxis at all stages of management in pediatric populations." AIMS Med Sci 2021; 8(2):80–86.