En este artículo
¿Qué hace difícil una vía aérea?
Una vía aérea es "difícil" cuando el operador anticipa o encuentra dificultad en alguna o todas las etapas del manejo: ventilación con bolsa-máscara, laringoscopia, intubación o vía aérea quirúrgica. La dificultad no se presenta solo en la laringoscopia — puede empezar antes, en la primera insuflación con bolsa-máscara.
El error más frecuente no es fallar la intubación: es no anticipar que podría fallar. La evaluación previa cambia el abordaje, el equipamiento disponible y la estructura del equipo.
LEMON: evaluación estructurada
El score LEMON es una herramienta de evaluación rápida diseñada para el entorno de emergencias. No predice con certeza absoluta — ninguna herramienta lo hace — pero identifica factores de riesgo que obligan a preparar planes alternativos antes de empezar.
La regla antes de la ISR: ¿podés oxigenar si fallás?
Antes de iniciar cualquier secuencia de intubación, la pregunta más importante no es "¿podré intubar?" sino "si no logro intubar, ¿puedo ventilar con bolsa-máscara?"
Si la respuesta es incierta, el plan cambia. La parálisis neuromuscular en un paciente que no puede ser ventilado con bolsa-máscara ni intubado conduce directamente a un escenario de "no puede intubar, no puede oxigenar" (CICO), que en el campo termina en vía aérea quirúrgica de urgencia. Ese procedimiento debe estar en la mente del operador — y el equipo disponible — antes de empezar.
Los tres planes de manejo de vía aérea
Preoxigenación: la intervención más subestimada
La preoxigenación crea una reserva de O₂ en los pulmones que compra tiempo de apnea segura. Sin preoxigenación, un adulto sano desatura a SpO₂ <90% en 60–90 segundos de apnea. Con preoxigenación óptima (FiO₂ al 100% por 3–5 min o 8 respiraciones de capacidad vital), ese tiempo se extiende a 5–8 minutos.
En la emergencia prehospitalaria, la preoxigenación ideal raramente es posible. El objetivo práctico es: O₂ a 15 L/min en mascarilla no reinhalante por el máximo tiempo disponible antes de la parálisis. Un minuto de preoxigenación es significativamente mejor que nada.
En paciente con drive respiratorio comprometido (shock, TCE), el O₂ pasivo no alcanza — considerar VNIPP (bolsa-válvula-máscara con PEEP) para reclutar alvéolos colapsados antes de la apnea.
Técnica: colocar cánula nasal a 15 L/min durante la laringoscopia. El O₂ fluye pasivamente hacia los alvéolos por gradiente de presión incluso durante la apnea. Puede extender el tiempo seguro de apnea hasta en 3–4 minutos adicionales. Bajo costo, sin contraindicaciones, alto impacto.
Videolaringoscopia en el campo
Los videolaringoscopios (VL) tienen una tasa de éxito en primer intento superior al laringoscopio directo en vía aérea difícil (+12–18% en series prehospitalarias). No reemplazan la habilidad técnica — un operador sin experiencia con el dispositivo en una emergencia es un riesgo, no una ventaja.
La recomendación actual es que el VL sea el dispositivo de primera línea en todo paciente con predictor de vía aérea difícil, y esté disponible como rescate en todos los demás. El entrenamiento en condiciones controladas es obligatorio antes de usarlo en emergencia.
Vía aérea quirúrgica: criterios y técnica
La cricotirotomía es el último recurso en la secuencia de vía aérea, pero requiere un umbral claro de decisión. Los criterios para CICO son:
Fallo de intubación tras 2+ intentos optimizados + incapacidad de oxigenar adecuadamente con bolsa-máscara o DSG + SpO₂ en descenso.
El error más mortal en este escenario es demorar la decisión esperando un intento más. Cada intento fallido suma trauma laríngeo, edema y sangrado, haciendo la cricotirotomía más difícil. La regla: dos intentos de intubación máximo antes de declarar CICO y pasar al plan C.
- Apfelbaum JL et al. "Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the ASA Task Force." Anesthesiology 2022; 136:31–81.
- Frerk C et al. "Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults." Br J Anaesth 2015; 115(6):827–848.
- Driver BE et al. "Video Laryngoscopy versus Direct Laryngoscopy in Emergency Intubation." N Engl J Med 2023; 389:418–428.
- Weingart SD, Levitan RM. "Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management." Ann Emerg Med 2012; 59(3):165–175.
- Sakles JC et al. "First-Pass Success Without Hypoxemia Is the Optimal Outcome for Emergency Department Intubation." Ann Emerg Med 2016; 67(5):607–614.