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El oxígeno tiene dosis
Durante décadas el reflejo fue simple: ante la duda, oxígeno, y cuanto más, mejor. Hoy se lo trata como cualquier otro fármaco: tiene indicación, objetivo, dosis y riesgos. Y como todo objetivo, necesita una medida: sin oximetría no hay titulación, solo suposición.
Esta editorial revisa la evidencia que cambió esa práctica, las situaciones en las que el objetivo es distinto y las trampas del oxímetro que conviene conocer antes de confiar en un número.
Qué cambió: la evidencia contra el «más es mejor»
En 2018, el metaanálisis IOTA (Chu y cols.) reunió 25 ensayos aleatorizados con adultos con enfermedad aguda y comparó estrategias liberales de oxígeno con estrategias conservadoras.
La mortalidad hospitalaria fue de 3,7% con estrategia liberal contra 3,0% con la conservadora; a los 30 días, el riesgo relativo fue de 1,14 (IC 95%: 1,01–1,29).
Es una asociación observada en un conjunto heterogéneo de enfermedades agudas. No demuestra que el oxígeno sea tóxico en cada paciente, y no autoriza a retirarlo a quien está hipoxémico. Lo que sostiene es otra cosa: apuntar a un rango, no al máximo posible.
EPOC: donde el exceso de oxígeno se paga
El ensayo de Austin y cols. (BMJ, 2010) se hizo en ambulancias de Tasmania. Asignó por conglomerados a 405 pacientes con presunta exacerbación de EPOC a recibir oxígeno de alto flujo o oxígeno titulado para mantener una SpO₂ de 88–92%.
- Mortalidad global: 9% con alto flujo (21 muertes) frente a 4% con oxígeno titulado (7 muertes). RR 0,42 (IC 95%: 0,20–0,89).
- EPOC confirmada: 9% (11 muertes) frente a 2% (2 muertes). RR 0,22 (IC 95%: 0,05–0,91).
- El grupo titulado tuvo menos acidosis respiratoria e hipercapnia.
La guía de la British Thoracic Society (2017) recomienda, para pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, un objetivo de 88–92%. Si todavía no hay gasometría, sugiere comenzar con máscara Venturi al 24% a 2–4 L/min, Venturi al 28% a 4 L/min o cánula nasal a 1–2 L/min, y ajustar según la respuesta. El mismo objetivo aplica a otros pacientes en riesgo, como los que tienen hipoventilación por obesidad, enfermedad neuromuscular o deformidad de la pared torácica.
En un paciente con riesgo de hipercapnia, un 98% sostenido suele indicar que recibe más oxígeno del que necesita. Si tenés dudas sobre si el paciente es retenedor de CO₂, tratá la hipoxemia, pero con el objetivo bajo, y reevaluá.
Infarto: sin hipoxemia, sin oxígeno
En el ensayo DETO2X-AMI (Hofmann y cols., NEJM, 2017) se incluyeron 6.629 pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio y SpO₂ de 90% o más. Recibieron oxígeno a 6 L/min durante 6 a 12 horas o aire ambiente.
- Mortalidad al año: 5,0% con oxígeno y 5,1% con aire ambiente. HR 0,97 (IC 95%: 0,79–1,21).
- Rehospitalización por infarto: 3,8% frente a 3,3%. HR 1,13 (IC 95%: 0,88–1,46).
El oxígeno de rutina no mostró beneficio en pacientes normoxémicos. Esto no incluye al paciente con SpO₂ por debajo de 90%, con dificultad respiratoria o en shock: a ellos el ensayo no los estudió y la indicación sigue en pie.
ACV isquémico agudo
La guía de la AHA/ASA 2019 indica oxígeno suplementario cuando la SpO₂ es menor de 94% y no lo recomienda de rutina en pacientes sin hipoxemia. El ensayo SO2S (Roffe y cols., JAMA, 2017), que evaluó oxígeno de bajo flujo de rutina tras un ACV, no mostró beneficio en los desenlaces funcionales.
Objetivos de saturación según la situación
| Situación | Objetivo de SpO₂ | Respaldo |
|---|---|---|
| Adulto agudo sin riesgo de hipercapnia | 94–98% | BTS 2017 |
| Riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (por ejemplo, EPOC) | 88–92% | BTS 2017; Austin 2010 |
| Después de recuperar circulación espontánea (ROSC) | 94–98% | ERC 2021 |
| ACV isquémico | Oxígeno solo si SpO₂ < 94% | AHA/ASA 2019 |
| Sospecha de infarto con SpO₂ ≥ 90% | Sin oxígeno suplementario de rutina | DETO2X-AMI 2017 |
| Intoxicación por monóxido de carbono | Oxígeno en alta concentración aunque la SpO₂ sea normal | BTS 2017 |
Este cuadro resume la bibliografía y no reemplaza el protocolo de tu servicio ni el criterio clínico ante el paciente.
Lo que el oxímetro no te dice
- Pigmentación de la piel. En un estudio de Valbuena y cols. (Chest, 2022) con pacientes con falla respiratoria en espera de ECMO, la hipoxemia oculta (SaO₂ de 88% o menos con una SpO₂ de 92–96%) ocurrió en 21,5% de los pacientes negros (n = 51) y en 10,2% de los blancos (n = 186). OR ajustado: 2,57 (IC 95%: 1,12–5,92). La muestra es pequeña, pero el mensaje práctico se sostiene: en pieles muy pigmentadas, no apuntes al piso del rango.
- Monóxido de carbono. El oxímetro convencional no distingue la carboxihemoglobina, por lo que puede mostrar valores normales en un paciente intoxicado.
- Mala perfusión. Con frío, shock o hipotermia la señal se degrada. Si la onda de pulso es pobre, cambiá de sitio de medición y no te guíes por un número aislado.
- La tendencia importa. Según la BTS, una caída de más de 3 puntos dentro del rango objetivo justifica reevaluar al paciente, aunque el valor siga pareciendo aceptable.
Cómo titular en la práctica
- Medí antes de decidir. La SpO₂ inicial define si hace falta oxígeno y con qué urgencia.
- Elegí el objetivo antes de abrir el regulador: 94–98% o 88–92% según el cuadro.
- Adecuá el dispositivo a la gravedad. Al paciente críticamente enfermo, oxígeno en alta concentración con máscara con reservorio; al resto, cánula nasal o máscara simple, y titulá desde ahí.
- Reducí cuando llegues al objetivo y sea estable. Mantener el máximo flujo «por las dudas» es justo lo que la evidencia desaconseja.
- Reevaluá y registrá la SpO₂ inicial, el objetivo, el dispositivo y el flujo en el parte.
La lección no es dar menos oxígeno a quien lo necesita, sino dejar de darlo de más a quien no. El paciente hipoxémico, en shock o con la vía aérea comprometida sigue necesitando oxígeno en alta concentración mientras se resuelve la causa. La herramienta de Oxigenoterapia guiada aplica estos objetivos según la condición clínica.
- Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. "Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial." BMJ 2010; 341:c5462.
- Chu DK, Kim LH-Y, Young PJ, et al. "Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis." Lancet 2018; 391(10131):1693–1705.
- Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. "Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction." N Engl J Med 2017; 377:1240–1249.
- O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. "BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings." Thorax 2017; 72(Suppl 1):ii1–ii90.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. "Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update." Stroke 2019; 50:e344–e418.
- Roffe C, Nevatte T, Sim J, et al. "Effect of Routine Low-Dose Oxygen Supplementation on Death and Disability in Adults With Acute Stroke: The Stroke Oxygen Study Randomized Clinical Trial." JAMA 2017; 318(12):1125–1135.
- Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. "European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care." Resuscitation 2021; 161:220–269.
- Valbuena VSM, Barbaro RP, Claar D, et al. "Racial Bias in Pulse Oximetry Measurement Among Patients About to Undergo ECMO in 2019-2020: A Retrospective Cohort Study." Chest 2022; 161(4):971–978.