Durante décadas, la respuesta automática ante una víctima de trauma con mecanismo potencialmente cervical fue la misma: collar rígido, inmovilizador de cabeza, tabla larga. El dispositivo era el protocolo. La presencia de mecanismo era indicación suficiente.
Eso cambió. La pregunta hoy no es "¿inmovilizo?" sino "¿qué paciente se beneficia de restricción del movimiento espinal, con qué estrategia, y qué evidencia respalda esa decisión?"
Cómo evolucionó el concepto
El cambio no fue abrupto: fue la acumulación de evidencia que cuestionó las bases del abordaje clásico. Los estudios que revisaron miles de pacientes encontraron tasas muy bajas de lesión espinal cervical inestable, especialmente en mecanismos de baja energía, y cuestionaron si la inmovilización sistemática en todos los pacientes con mecanismo de trauma aportaba beneficio real o, en algunos casos, podría incluso ser perjudicial.
La crítica al modelo clásico se apoya en varios elementos: la tabla larga genera presión en prominencias óseas, aumenta el dolor, dificulta el acceso para evaluación y puede agravar la disnea en pacientes con trauma torácico. El collar rígido puede aumentar la presión intracraneal en pacientes con TEC grave, limitar la apertura de vía aérea y generar un falso sentido de seguridad.
El resultado fue un cambio de paradigma. El objetivo pasó de la inmovilización completa de la columna a la restricción del movimiento espinal (SMR, Spinal Motion Restriction): limitar el movimiento innecesario sin necesariamente inmovilizar de forma rígida a todo paciente con cualquier mecanismo.
Inmovilización vs. restricción del movimiento espinal
La distinción no es semántica. Inmovilización implica la combinación de tabla larga, collar cervical rígido, inmovilizadores laterales de cabeza y correas: un sistema diseñado para prevenir cualquier movimiento de la columna durante el traslado. Restricción del movimiento espinal es un concepto más amplio: incluye medidas para evitar movimiento innecesario, que pueden o no incluir dispositivos rígidos según la evaluación del paciente.
En la práctica, esto implica que el dispositivo no determina la indicación. La indicación surge de la evaluación clínica. El collar cervical puede ser parte de la SMR, pero el uso de collar no equivale a SMR completa, ni la ausencia de tabla larga equivale a no hacer SMR.
El dispositivo no determina la indicación. La indicación surge de la evaluación clínica.
Principio central del modelo SMR modernoSelección de pacientes: el examen clínico como eje
Las reglas de decisión clínica — la Regla Canadiense de la Columna Cervical (CCR) y el NEXUS — fueron desarrolladas para estratificar el riesgo de lesión espinal cervical clínicamente significativa. Aunque fueron validadas en contexto hospitalario, sus criterios informan la evaluación prehospitalaria.
Los criterios de NEXUS definen bajo riesgo (y por tanto, posibilidad de prescindir de inmovilización) cuando: no hay sensibilidad en la línea media cervical, no hay déficit neurológico focal, el paciente está alerta y orientado, no hay intoxicación, no hay lesiones distractoras dolorosas. La Regla Canadiense agrega el mecanismo como factor y reconoce posiciones de bajo riesgo (colisión trasera simple, posición sentada estable, ambulatorio desde el accidente).
- Mecanismo de alta energía: caída desde altura, accidente de alta velocidad, inmersión, trauma axial
- Dolor cervical o dorsal a la palpación de línea media
- Déficit neurológico (parestesias, debilidad en extremidades)
- Alteración del estado de conciencia o intoxicación
- Lesiones distractoras (dolor significativo en otra región que dificulta la evaluación)
- Edad avanzada con mecanismo moderado (osteoporosis, espondilosis)
El collar cervical
El collar cervical rígido es el dispositivo más utilizado en SMR prehospitalaria. No elimina el movimiento cervical — los estudios biomecánicos muestran que reduce el rango de movimiento en porcentajes variables según el tipo y la talla —, pero limita el movimiento excesivo. Su indicación es parte de la evaluación, no una consecuencia automática del mecanismo.
Las contraindicaciones relativas al uso de collar incluyen: obstrucción de vía aérea o necesidad inminente de manejo avanzado (el collar dificulta la laringoscopía), trauma severo de cuello con deformidad (puede agravar la lesión vascular o de vía aérea), paciente que no tolera el dispositivo y genera movimiento activo al intentar retirarlo (genera más movimiento que no usar collar).
Extricación
La extricación de un vehículo es el momento de mayor movimiento espinal potencial. Las guías actuales diferencian dos escenarios: extricación de emergencia (situación inmediatamente mortal que requiere sacar al paciente rápido sin poder controlar completamente el movimiento) y extricación planificada (permite una secuencia controlada con restricción de movimiento).
En extricación de emergencia, la prioridad es sacar al paciente. No existe razón para sacrificar la vida del paciente o del equipo en nombre de la inmovilización. La maniobra de arrastre con protección manual de cabeza es lo que corresponde cuando no hay tiempo para dispositivos.
En extricación planificada, la secuencia incluye evaluación inicial, aplicación de collar (si indicado), y uso de dispositivo de extricación corta (como el KED) o, en algunos protocolos, tabla lateral. La tendencia actual es a evitar la tabla larga como plataforma de extricación cuando es posible usar la camilla directamente.
Cuándo la estrategia rígida puede no aportar beneficio
El paciente alerta, orientado, con cuello sin sensibilidad en línea media, sin déficit neurológico, con mecanismo de baja energía y sin lesiones distractoras significativas es exactamente el perfil en el que las guías de decisión clínica permiten prescindir de la inmovilización formal. Aplicarle tabla larga y collar en ese contexto no está respaldado por evidencia y sí agrega incomodidad, tiempo y riesgos posicionales.
En contraste, el paciente con mecanismo de alta energía, alteración del sensorio, lesiones distractoras o déficit neurológico representa el perfil en el que la SMR sigue siendo una conducta razonable con base en el principio de precaución, independientemente de la ausencia de evidencia de alta calidad que la respalde formalmente.
Qué dicen las recomendaciones actuales
NAEMSP (2013, ratificado en actualizaciones posteriores) recomienda SMR selectiva con evaluación clínica. El PHTLS 10.ª edición sigue la misma línea. La ILCOR en sus últimas actualizaciones también apunta hacia selectividad. La ACS-CoT a través de ATLS mantiene el principio de estabilización cervical en trauma con mecanismo, pero con énfasis en la evaluación clínica.
Ninguna de las guías actuales de referencia respalda la inmovilización sistemática universal para todos los mecanismos de trauma. El debate ya no es sobre si debe ser selectiva, sino sobre qué criterios guían la selección.
Implicancias para EMS, rescate y bomberos
Para los equipos que trabajan en escena, la pregunta práctica es: ¿el protocolo local refleja la evidencia actual, y cuánta autonomía tiene el equipo para aplicar criterios clínicos?
En rescate y bomberos, el contexto de extricación de emergencia tiene sus propias prioridades: en una situación con riesgo vital inmediato (fuego, peligro estructural, paro cardiorrespiratorio), la extricación rápida precede a la consideración de SMR. En rescate acuático, la SMR tiene criterios específicos que difieren del trauma terrestre.
El entrenamiento en selección de pacientes — saber quién requiere SMR y quién no — es al menos tan importante como el entrenamiento en la técnica de aplicación de dispositivos. Aplicar bien un dispositivo en el paciente equivocado no es mejor que no aplicarlo.
La pregunta no es "¿tiene mecanismo?" sino "¿tiene criterios clínicos de sospecha de lesión espinal?". El mecanismo informa la evaluación pero no la reemplaza. El examen físico — sensibilidad en línea media, déficit neurológico, estado de conciencia — es el eje de la decisión.
El collar cervical es un dispositivo con indicaciones y contraindicaciones, no una medida de rutina. En pacientes que requieren manejo avanzado de vía aérea, el collar puede ser un obstáculo prioritario.
En situación de riesgo vital inmediato (paro cardíaco, obstrucción de vía aérea, fuego activo), la extricación rápida tiene prioridad sobre la SMR formal. No existe justificación para sacrificar la vía aérea o la circulación en nombre de la inmovilización.
Conocer el protocolo del sistema propio y entender su base de evidencia son responsabilidades profesionales distintas. Que un protocolo exista no significa que tenga evidencia sólida detrás. Que no tenga evidencia sólida no significa que sea incorrecto aplicarlo en el contexto local.
- NAEMSP Position Statement: Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient. Prehosp Emerg Care, 2013 (updated references 2018).
- Swartz EE et al. Prehospital cervical spine motion restriction following spinal cord injury. Prehosp Emerg Care. 2018.
- Vaillancourt C et al. The effect of spinal immobilization on survival in patients with penetrating trauma. CJEM. 2009.
- PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 10th edition. NAEMT / Elsevier. 2023.
- Stiell IG et al. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients. JAMA. 2001.
- Hoffman JR et al. Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma (NEXUS). NEJM. 2000.
- Fischer PE et al. Nationally Accepted Guidelines for Prehospital Spinal Immobilization Do Not Exist in Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018.
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